Síndrome de Birt-Hogg-Dubé: afectación pulmonar en 2 casos / Birt-Hogg-Dubé Syndrome: Lung Involvement in 2 Cases

El síndrome de Birt-Hogg-Dubé es una rara enfermedad autosómica dominante causada por la mutación patogénica del gen de la foliculina, que se expresa principal mente en tres órganos que incluyen el pulmón, la piel y el riñón, y produce quistes pulmonares, tumores renales y cutáneos. Desde el punto de vista respiratorio es poco sintomática, pero los quistes presentan alto riesgo de neumotórax, por lo que es imprescindible realizar una adecuada semiología radiológica de los quistes para un diagnóstico oportuno. Los tumores más importantes son los renales porque incluyen varios tipos de carcinomas renales; debido a esto requieren seguimiento estricto y, en muchos, casos cirugía. Presentamos dos casos de pacientes con este síndrome; uno confirmado por la mutación genética y el otro, por la confirmación histológica de fibrofoliculoma, ambos criterios mayores para el diagnóstico de esta enfermedad. Es fundamental el diagnóstico temprano de esta entidad de acuerdo con lo expuesto anteriormente, por lo que hacemos esta revisión con una amplia discusión sobre la afectación pulmonar, la semiología radiológica de los quistes y los criterios diagnósticos.

The Birt-Hogg-Dubé syndrome is a rare autosomal dominant disease caused by the pathogenic mutation of the folliculin gene, which is mainly expressed in three organs that include the lung, the skin and the kidney, and produces lung cysts, and renal and skin tumors. From the respiratory point of view, it doesn't have many symptoms, but cysts have high risk of pneumothorax, so it is indispensable to carry out the correct radiological semiology of the cysts for a timely diagnosis. The most important tumors are the renal, because they include several types of renal carcinomas; that is why they require strict follow-up and, in many cases, surgery. We present two cases of patients with this syndrome: one confirmed by the genetic mutation, and the other one by the histological confirmation of fibrofolliculoma, both major criteria for the diagnosis of this disease. The early diagnosis of this entity is of fundamental importance, according to what has been previously presented, so we conduct this review with a broad discus sion about lung involvement, the radiological semiology of the cysts, and diagnostic criteria.

Guía de práctica clínica para el manejo de la neumonía adquirida en la comunidad / Clinical Practice Guideline for the management of community-acquired pneumonia

Resumen La neumonía sigue siendo una de las principales causas de consulta y de hospitalización a la que, además de su un alto impacto en términos de morbilidad y mortalidad, se suma la actual problemática de resistencia a los antimicrobianos, por lo que establecer directrices que permitan su adecuado diagnóstico y tratamiento es de gran importancia para obtener mejores desenlaces clínicos y promover un uso racional de antibióticos en estos pacientes. La presente guía de práctica clínica (GPC) contiene recomendaciones basadas en la evidencia para el diagnóstico y tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos, las cuales fueron realizadas mediante el proceso de adaptación de GPC basadas en la evidencia para el contexto colombiano.

Abstract Pneumonia continues to be one of the main causes of consultation and hospitalization to which, besides its high impact on morbidity and mortality, the current problem of antimicrobial resistance is added; thus, establishing guidelines that allow its adequate diagnosis and treatment is of great importance to obtain better clinical outcomes and promote a rational use of antibiotics in these patients. This clinical practice guideline (CPG) contains evidence-based recommendations for the diagnosis and treatment of community-acquired pneumonia in adult population; these recommendations were made by means of the process of adaptation of evidence-based CPGs for the Colombian context.

Comparison of the QuantiFERON-TB and tuberculin skin test for detection of latent tuberculosis infection in cancer patients in a developing country.

Cancer patients have an increased risk of reactivation of latent tuberculosis infection. It is unknown which strategy on screening should be used in this population in developing countries. We aimed to determine the concordance between the tuberculin skin test (TST) and QuantiFERON®-TB (QFT) assay in order to diagnose latent tuberculosis infection in cancer patients. We conducted a cross-sectional study of the agreement of diagnostic tests. Prevalence and agreement between tests were calculated. A logistic regression to assess predictors of discordance was performed. The accuracy of the TST to predict QFT results by a receiver operating characteristic (ROC) curve was evaluated. We included 149 adults with cancer without active tuberculosis. Prevalence of latent tuberculosis infection was 21.5% (n=32), defined as positive results on either test. Test agreement was moderate for the diagnosis of latent tuberculosis infection (κ=0.43, 90% CI 0.26-0.6). No predictor was associated with the chance of discordant results. Agreement improved slightly using a cut-off point ≥8 mm (κ=0.5, 90% CI 0.35-0.66). In a moderate-incidence setting, a moderate agreement was found between tests in cancer patients. Modification of the cut-off points of test results achieved marginally better agreement between the TST and QFT.

Prevalencia de tuberculosis latente en pacientes con diabetes mellitus en una institución hospitalaria en la ciudad de Bogotá, Colombia. Un estudio de corte transversal / Prevalence of latent tuberculosis in patients with diabetes mellitus at a hospital in the city of Bogotá, Colombia. A cross-sectional study

Resumen Introducción: los pacientes con diabetes mellitus constituyen un grupo con mayores tasas de tuberculosis con respecto a la población general. Existe evidencia suficiente sobre la preocupación en el mundo por el aumento en los próximos años en la carga de morbilidad por diabetes mellitus, cuyo impacto en el comportamiento epidemiológico de la tuberculosis conlleva mayor incidencia de casos, así como peores desenlaces tras el tratamiento, mayor mortalidad y recaídas. Objetivo: establecer la prevalencia de tuberculosis latente en pacientes diabéticos del servicio de medicina interna de una institución de salud en la ciudad de Bogotá, D.C, Colombia. Métodos: estudio de corte transversal para establecer la prevalencia de tuberculosis latente en pacientes con diabetes mellitus. Se analizó una muestra de pacientes, a quienes se les realizó la prueba de tuberculina PPD 5 U leída a las 72 horas, considerándose positiva una induración mayor de 10 mm. Se excluyeron pacientes con antecedente de tuberculosis activa o con factores de riesgo adicionales para infección por Micobacterium tuberculosis. Resultados: se incluyeron 69 pacientes mayores de 18 años. La mediana de edad fue de 67 años, 54% fueron mujeres. La prueba se consideró positiva en 24 pacientes, encontrándose una prevalencia de 35%. De los pacientes con diagnóstico de tuberculosis latente, 63% eran mujeres, se observó que 67% requerían insulina para el control de la diabetes y 58% tenían algún grado de afección renal. Conclusión: existe una alta prevalencia de tuberculosis latente en pacientes con diabetes mellitus en una institución hospitalaria de la ciudad de Bogotá, se requieren estudios adicionales con mayor población de diabéticos que comparen dicha prevalencia con la referenciada en la población general y establezcan posibles factores de riesgo adicionales para el diagnóstico de tuberculosis latente como la necesidad de requerir insulina y el grado de compromiso renal (Acta Med Colomb 2017; 42: 165-171).

Abstract Introduction: patients with diabetes mellitus constitute a group with higher rates of tuberculosis than the general population. There is sufficient evidence of concern in the world over the increase in the burden of diabetes mellitus morbidity in the coming years, whose impact on the epidemiological behavior of tuberculosis leads to a higher incidence of cases, as well as worse outcomes after treatment, higher mortality and relapses. Objective: to establish the prevalence of latent tuberculosis in diabetic patients of the Internal Medicine service of a health institution in the city of Bogotá, D.C, Colombia. Methods: cross-sectional study to establish the prevalence of latent Tuberculosis in patients with diabetes mellitus. A sample of patients who were tested for PPD 5 U tuberculin read at 72 hours considering positive an induration greater than 10 mm was analyzed. Patients with a history of active tuberculosis or with additional risk factors for Micobacterium tuberculosis infection were excluded. Results: 69 patients older than 18 years were included. The median age was 67 years, 54% were women. The test was considered positive in 24 patients, with a prevalence of 35%. Of the patients diagnosed with latent tuberculosis, 63% were women, 67% required insulin for diabetes control and 58% had some degree of kidney disease. Conclusion: there is a high prevalence of latent tuberculosis in patients with diabetes mellitus at a hospital in the city of Bogotá. Additional studies with a larger population of diabetics are required that compare this prevalence with that referenced in the general population and establish possible additional risk factors for the diagnosis of latent tuberculosis such as the need to require insulin and the degree of renal involvement. (Acta Med Colomb 2017; 42: 165-171).

Eritrocitosis secundaria a hipoxemia en neumopatías crónicas: de la reología a la práctica clínica / Erythrocytosis Secondary to Hypoxemia in Chronic Lung Diseases: From Rheology to Clinical Practice

La eritrocitosis es una condición infrecuente en las enfermedades pulmonares crónicas que cursan con hipoxemia; su adecuada aproximación fisiopatológica y clínica no es bien conocida. Aunque la eritrocitosis es una respuesta compensatoria frente a la hipoxemia, sus efectos en la microcirculación pueden afectar parámetros cardiovasculares con deterioro de la sintomatología de pacientes con esta patología. La corrección por medio de la flebotomía puede ser una medida terapéutica útil, pero no hay claridad sobre su indicación en consideración a la evidencia actualmente disponible; de igual forma, existen preocupaciones sobre los desenlaces adversos que podrían generarse con su uso en la reología y en la ferrocinética. Es también desconocida la pertinencia de la flebotomía ante el aparente pronóstico benigno de quienes presentan eritrocitosis en el contexto de una neumopatía crónica. Con la escasa información actual, se hace necesaria la ampliación de la investigación en los tópicos relacionados con la eritrocitosis debida a hipoxemia.

Erythrocytosis is a rare condition in chronic lung diseases associated to hipoxemia. It's proper clinical and pathophysiological approach is not very well known. Although erythrocytosis is a compensatory response against hypoxemia, its effects on microcirculation may affect cardiovascular parameters with symptomatic disrepair in patients with this disease. Correction of erythrocytosis through phlebotomy may be a useful therapeutic approach, but there is no clearness about its indication considering the current evidence available; likewise, there are concerns about adverse outcomes that could be generated with its use in rheology and ferrokinetics. It is also unknown the relevance of phlebotomy with regard to the apparent benign prognosis of patients presenting with erythrocytosis in chronic lung diseases. With the scarce current information it is necessary to expand the research on issues related to erythrocytosis due hypoxemia.

Viral Infection in Adults with Severe Acute Respiratory Infection in Colombia.

OBJECTIVES: To identify the viral aetiology in adult patients with severe acute respiratory infection (SARI) admitted to sentinel surveillance institutions in Bogotá in 2012. DESIGN: A cross-sectional study was conducted in which microarray molecular techniques for viral identification were used on nasopharyngeal samples of adult patients submitted to the surveillance system, and further descriptions of clinical features and relevant clinical outcomes, such as mortality, need for critical care, use of mechanical ventilation and hospital stay, were obtained. SETTING: Respiratory infections requiring hospital admission in surveillance centres in Bogotá, Colombia. PARTICIPANTS: Ninety-one adult patients with acute respiratory infection (55% were female). MEASUREMENTS: Viral identification, intensive care unit admission, hospital stay, and mortality. RESULTS: Viral identification was achieved for 63 patients (69.2%). Comorbidity was frequently identified and mainly involved chronic pulmonary disease or pregnancy. Influenza, Bocavirus and Adenovirus were identified in 30.8%, 28.6% and 18.7% of the cases, respectively. Admission to the intensive care unit occurred in 42.9% of the cases, while mechanical ventilation was required for 36.3%. The average hospital stay was 9.9 days, and mortality was 15.4%. Antibiotics were empirically used in 90.1% of patients. CONCLUSIONS: The prevalence of viral aetiology of SARI in this study was high, with adverse clinical outcomes, intensive care requirements and high mortality.

Primer consenso nacional para la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de la neumonía hospitalaria1 (Segunda parte) / First National Consensus for the Prevention, Diagnosis,and Treatment of Health Care Associated Pneumonia

Introducción. Las infecciones hospitalarias constituyen un grave problema de salud pública que afecta y deteriora pacientes, familiares, comunidad, trabajadores e instituciones prestadoras de servicios de salud. Las infecciones hospitalarias generan altos costos de atención, dado que una pequeña proporción de casos, que puede ascender a 5 por ciento, absorben entre 30 por ciento y 40 por ciento de los costos directos de atención y, además, son causantes de costos indirectos e intangibles no menos despreciables. Dada la alta morbilidad y mortalidad de la neumonía hospitalaria, se han publicado varias guías para su prevención y control. Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) publicaron en 1981 las primeras guías para la prevención de la neumonía hospitalaria. Desde entonces, el CDC ha publicado con regularidad guías para su prevención (1-4); además, se han convocado numerosos comités internacionales para desarrollar consensos y guías para tratar este tema. En 1996, la American Thoracic Society (ATS) publicó las recomendaciones para la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de la neumonía hospitalaria en adultos (5), las cuales tuvieron una amplia divulgación y aceptación. Posteriormente, en 2001 se llevó a cabo la conferencia internacional para el desarrollo de un consenso sobre el diagnóstico y el tratamiento de la neumonía asociada con la respiración mecánica (6). En mayo de 2002 se llevó acabo un evento similar para desarrollar el consenso de la neumonía adquirida en la unidad de cuidados intensivos (7). Más recientemente, en febrero de 2005, la ATS y la Infectious Diseases Society of America (IDSA) presentaron un nuevo consenso a la comunidad científica en el cual se revalúan algunos de los conceptos expuestos en el consenso anterior y se hacen nuevas recomendaciones (8). Al hacer un análisis local de la neumonía hospitalaria y la de neumonía asociada con el respirador, surgen numerosas preguntas cuando se intenta desarrollar un consenso nacional

Neumonía adquirida en la comunidad (NAC), ¿nuevas guías, nuevos cambios? / Community acquired pneumonia (CAP), new guidelines, new changes?

En los últimos años se publicaron quías de práctica clínica para el manejo de la neumonía adquirida en comunidad en adultos por parte de las sociedades de infectología de los Estados Unidos y Canada, y por parte de las sociedades americana y británica del tórax. Realizamos una discusión acerca de la aplicabilidad de estas guías en las condiciones de salud geográficas de Colombia. contemplando aspectos epidemiológicos, etiológicos, de diagnóstico, de tratamiento y acerca de la decisión del sitio del manejo del paciente. Se resaltan aquellos aspectos en los que las características de nuestro país difieren de aquellos para los que las guías fueron creadas inicialmente

Comorbilidad en alcoholismo / Comorbidity in alcoholism

Concluye que la tasa de diagnósticos asociados en los alcohólicos es elevada, resultando que a menor edad hay mayor riesgo de diagnósticos asociados y, a mayor edad, riesgo de cuadros orgánico cerebrales y trastornos afectivos

Aportes de la epidemiología a la nosología de la depresión / Comorbilidad en alcoholismo / Aspectos clínicos de la depresión en la adultez mayor / Contributions of epidemiology to the nosology of depression; Comorbidity in alcoholism; Clinical aspects of depression in older adulthood

La presente publicación se trata de una monografía compartida tripartitamente, por profesionales de reconocida trayectoria en el campo de salud mental. En la primera parte, señala uno de los problemas más importantes que atañen a la falta de salud mental en nuestra población, ese aspecto psicopatológico que es el de la depresión, esta vez vista más allá de la posibilidad de cumplir con el aspecto psiquiátrico, es decir, de diagnóstico psicopatológico enmarcado dentro de los parámetros más bien rígidos de las clasificaciones establecidas (DSM-IV de la APA o CIE-10 de la OMS); el segundo trabajo que se incluye en esta publicación, describe el trabajo realmente importante en particular para el clínico que ve su trabajo complicado por la alta incidencia de diagnósticos significativos en sus pacientes, además del de alcoholismo y que puede hacerle tomar decisiones de manejo que acarrean o pueden acarrear mayores riesgos terapéuticos. Y, el tercer trabajo, describe los aspectos clínicos de la depresión en la adultez mayor, se refiere a ese grupo poblacional de rápido crecimiento en nuestro país -el del adulto mayor- y que presenta una problemática de salud mental que haremos bien en considerar en las planificaciones de nuestras actividades

Comorbilidad en alcoholismo / Comorbidity in alcoholism

Se evaluaron los diagnósticos asociados (actuales y pasados) en historias clínicas de 107 pacientes alcohólicos que asistieron al Departamento de Fármacodependencia del Instituto Nacional de Salud Mental "Honorio Delgado - Hideyo Noguchi", entre Junio de 1991 y Febrero de 1992. Se utilizó el DSM-III-R para la clasificación diagnóstica, excepto para la personalidad antisocial en la cual se usaron los criterios del RDC. La edad promedio fue de 32.9 años, 94 por ciento sexo masculino, 56 por ciento casados/convivientes, 65 por ciento con instrucción primaria, 45 por ciento desocupados y 67 por ciento procedentes del cono norte de Lima. Sólo el 41 por ciento tuvo alcoholismo puro, el resto cursó con dependencias asociadas, particularmente a PBC. En cuanto a los diagnósticos asociados, el 52.8 por ciento tuvo uno o más diagnósticos siendo los más frecuentes: los trastornos perturbadores de conducta (TPC) (28 por ciento), trastornos de personalidad (TPER) (10 por ciento), afectivos (TAF) (9.3 por ciento), psicóticos (TPS) (9.3 por ciento) y de ansiedad (TANS) (8.4 por ciento). En la distribución por edades los adolescentes tuvieron mayor frecuencia de diagnósticos asociados, particularmente TPC; los adultos jóvenes de TPER y TANS; y, los adultos mayores, trastornos orgánico cerebrales y TAF. Se concluye que la tasa de diagnósticos asociados en los alcohólicos es elevada, resultando que a menor edad hay mayor riesgo de diagnósticos asociados y, a mayor edad, riesgo de cuadros orgánico cerebrales y trastorno afectivos.

Comorbilidad en alcoholismo

Se evaluaron los diagnósticos asociados (actuales y pasados) em historias clínicas de 107 pacientes alcohólicos que asistieron al Departamento de Farmacodependencia del Instituto Nacional de Salud Mental "Honorio Delgado-Hideyo Noguchi", entre junio de 1991 y febrero de 1992. Se utilizó el DSM-III-R para la clasificación diagnóstica, excepto para la personalidad antisocial en la cual se usaron los criterios del RDC. La edad promedio fue de 32.9 años, 94 por ciento sexo masculino, 56 por ciento casados/convivientes, 65 por ciento con instrucción primaria, 45 por ciento desocupados y 67 por ciento procedentes del cono norte de Lima. Sólo el 41 por ciento tuvo alcoholismo puro, el resto cursó con dependencias asociadas, particularmente a PBC. En cuanto a los diagnósticos asociados, el 52.8 por ciento tuvo uno o más diagnósticos siendo los más frecuentes: los trastornos perturbadores de conducta (TPC) (28 por ciento), trastornos de personalidad (TPER) (10 por ciento), afectivos (TAF) (93.3 por ciento), psicóticos (TPS) (9.3 por ciento) y de ansiedad (TANS) (8.4 por ciento). En la distribución por edades los adolescentes tuvieron mayor frecuencia de diagnósticos asociados, particularmente TPC; los adultos jóvenes de TPER y TANS; y, los adultos mayores, trastornos orgánico cerebrales y TAF. Se concluye que la tasa de diagnóstico asociados asociados en los alocohólicos es elevada, resultando que a menor edad hay mayor riesgo de diagnóstico asociados y, a mayor edad, riesgo de cuadros orgánico cerebrales y trastornos afectivos

Sobre psicoterapia y epistemología psiquiatrica en Honorio Delgado / Psychotherapy and Epistemology knowledge in Honorio Delgado

Se revisa los conceptos de psicoterapia y su aplicación, así como su relación con la epistemología. Asimismo se hace una revisión y comentario al proceso histórico de la etiología, la psicopatología, los hallazgos clínicos, el tratamiento y la evolución de la enfermedad mental en la perspectiva conceptual de Honorio Delgado.

Linfangioleiomiomatosis pulmonar: reporte de un caso

La linfangioleiomiomatosis es una enfermedad rara con menos de 250 casos reportados en la literatura universal, que ocurre únicamente en mujeres, usualmente en edad reproductiva y que se caracteriza por la proliferación de células de musculo liso en tejido pulmonar y en los vasos linfáticos. Presentamos el caso de una mujer de 29 años, con disnea progresiva, tos con escasa espectoración y neumotórax espontáneo bilateral. El diagnóstico se realizó mediante biopsia pulmonar a cielo abierto, donde se encontró proliferación de haces de músculo liso los cuales se disponían preferentemente alrededor de las estructuras vasculares,bronquiales y septo alveolares. Comentamos los principales hallazgos clínicos, radiológicos e histopatológicos.

El soporte biológico de la psicología profunda / Biology support of profound psycology

Se resume las contribuciones neopsicoanalíticas sobre la psicología del self, la empatía y las imágenes corporales externas. Las dos primeras son indispensables para entender la formación o deformación de la personalidad, la salud y los desórdenes mentales; las últimas para explicarse la formación e internalización de la imagen de la figura tutelar. Todas son necesarias para el establecimiento de la confianza y la conducta del vínculo del niño, estrechamente ligado a lo biológico. De acuerdo a los avances de la psicología y la psiquiatría del desarrollo, la salud o enfermedad mental dependen tanto de las relaciones niño-persona tutelar en etapas muy tempranas de la vida del niño cuanto de sus relaciones en etapas posteriores, lo que hace menos sombría la psicoterapia de los viejos. Se enfatiza que tales relaciones no son sólo unidireccionales, son transacciones dinámicas reverberantes, ya que el niño moviliza también las improntas de las personas tutelares y del terapeuta, frutos a su vez de transacciones con sus antepasados. Los hallazgos neurobiológicos y los neopsicoanalíticos permiten entender los fundamentos biológicos de la ansiedad de anticipación y crónica, el aprendizaje, la memoria, la vida afectiva, la empatía, la sexualidad y el desaprendizaje terapéutico

Clínica de las demencias: segunda parte / Clinics of dementias: second part

Los autores hacen algunas consideraciones sobre el interés médico acerca de las demencias basado en su aumento paralelo al del promedio de vida y sobre la clasificación actual menos insatisfactoria que los agrupa en corticales primarias y subcorticales primarias y secundarias. En lo clínico, las demencias comprenden diversas entidades, diferentes en su fisonomía, semejantes en su irreversibilidad y con un final bastante parecido. Resumen la clínica del envejecimiento normal, ofrecen una visión del peculiar mundo demencial, no siempre presente; señalan lo esencial de las demencias corticales primarias y de las subcorticales primarias y arterioescleróticas, este último grupo con síntomas neurológicos iniciales, mucho antes de la aparición de los síntomas de deterioro. En las demencias corticales, consideran la enfermedad de Alzheimer muy frecuente, siendo los síntomas iniciales: desmedro de la memoria, agnosia, de las fisonomías, alteraciones visuoespaciales, conservación de la personalidad por largo tiempo; en la enfermedad de Pick, rara, hay graves perturbaciones de la personalidad, mucho antes del menoscabo mnésico e intelectual; en ambas, al final, aparecen síntomas neurológicos. Terminan revisando dos problemas espinosos y discutibles hoy en las demencias: el de las relaciones entre el envejecimiento normal y las demencias primarias y el de la alzheimerización de las demencias

Consideraciones acerca de lo biológico en la esquizofrenia / Biological factors of schizopherenia

Se enjuicia la endeblez del concepto actual de esquizofrenia y se revisan las ideas acerca del valor de los factores biológicos en su etiología. Se concluye que: 1) En vez de una enfermedad, la esquizofrenia es un síndrome con diversas subformas, unas con influencia genética indudable del modelo de un gen dominante o recesivo o con heterogeneidad y, otras, poligénicas y con riesgo o vulnerabilidad genéticas. 2) Las dos primeras subformas, monogenéticas y heterogenéticas, se vinculan a casos crónicos, con personalidad pre-mórbida anormal, concordancia en los monocigóticos, hallazgos bioquímicos y fisiopatológicos específicos, de los que se siguen mala respuesta a las fenotiazinas y tendencia a las complicaciones del tipo disquinesia tardía irreversible. 3) Las dos últimas subformas, poligénicas y con riesgo o vulnerabilidad genéticas, se relacionan con casos agudos y episódicos, con personalidad pre-mórbida normal, discordancia en los monocigóticos, ausencia de las anormalidades bioquímicas y fisiológicas detectadas en las dos primeras subformas y, consiguientemente, buena respuesta a las fenotiazinas y escasa frecuencia de complicaciones disquinéticas. Dentro de estas dos últimas grandes subformas, hay gran variedad de esquizofrenias, pero en todas ellas es menester el concurso de factores ambientales para la eclosión del cuadro clínico.